При хирургическом вмешательстве один из основных вопросов состоит в том, когда следует разделять корни во время удаления зуба, а когда этого делать не стоит.
Когда мы думаем об удалении зуба, первое, что приходит на ум – это удаление при помощи хирургических клювов. Но является ли это единственным вариантом? Конечно нет! Встречаются случаи, когда нам нужны элеваторы либо потому, что зуб невозможно ухватить клювами, либо потому, что мы хотим «расшатать» его перед использованием клювов.
Для эффективной работы элеватора должны выполняться три условия:
- Во-первых, должна быть «точка опоры». Пространство, в котором элеватор может зафиксироваться между корнем и костью.
- Во-вторых, не должно быть контакта с соседними зубами, чтобы зуб мог перемещаться в пространстве, поскольку проксимальные контакты ограничивают движение зуба и снижают эффективность «расшатывания».
- И, в-третьих, зуб должен быть однокорневым или иметь сросшиеся корни. Сохранившийся корень однокорневого зуба – прекрасный пример, подтверждающий данные условия. Но что, если нет четко определенной точки приложения, как в случаях глубокого кариеса или переломе корня зуба? В этом случае мы переходим к хирургическому удалению с удалением кости.
При работе с многокорневыми зубами, особенно с молярами с широко разнесенными корнями, сила элеватора действует неравномерно. Сила притягивает один корень и противодействует другому. Таким образом, один корень смещается, а другой остается зафиксированным на месте. В случае верхнечелюстных моляров ситуация еще больше осложняется, поскольку мы имеем дело с тремя корнями, хотя верхнечелюстная кость более гибкая.
Итак, какое же решение? Необходимо провести разделение корней. Мы разделяем корни таким образом, чтобы каждый корень имел свой собственный независимый путь выхода. Мы рассматриваем возможность разделения корней, когда у нас есть коренной зуб с сильно расходящимися корнями, который невозможно удалить только с помощью хирургических клювов или элеваторов. Обычно это происходит по одной или нескольким из следующих причин:
- слабое сцепление (плохой захват),
- высокое сопротивление, например, из-за толстой кости или широкого расхождения корней,
- хрупкий зуб, например зуб с коронкой или после эндодонтического лечения.
Теперь давайте поговорим о том, как это делается на практике. При удалении зубов нижней челюсти мы делаем изгибающий разрез прямо по центру зуба. Это разделяет зуб на медиальную и дистальную половины, соответствующие медиальному и дистальному корням. При лечении верхних моляров мы начинаем с отделения нёбных корней, затем мы разделяем два щёчных корня друг от друга, что создает т-образную схему разделения. Для начала можно обозначить разрезы в структуре зуба. Затем углубить их через корневой ствол и во внутреннею костную ткань. Здесь обратите внимание на важный момент: костная ткань оказывает меньшее сопротивление, чем структура зуба, что помогает убедиться, что вы прошли на всю глубину зуба. Продолжайте углублять пропил, пока бор не достигнет полной глубины в кости. А углубление должно быть достаточно широким, чтобы бор свободно перемещался внутри.
Теперь применим элеватор – обычно это прямой элеватор. Мы начинаем с медиального и щёчного углов, направляя корень в созданное нами пространство. После того, как корни вывихнуты, их можно извлечь двумя способами:
- используя принцип рычага с помощью элеватора,
- используя хирургические клювы, если зуб свободный в лунке.
При удалении верхнечелюстных зубов мы всегда сначала удаляем корни, образующие складку. И, наконец, нёбный корень удаляется с оставшимися корневыми клювами с помощью вращения.
Прежде чем закончить, вот несколько важных клинических советов:
- Разделение корней без предоперационного рентгеновского снимка может быть допустимо только при первых молярах верхних и нижних, но при вторых молярах и третьих (зубы мудрости) предоперационный рентгеновский снимок обязателен для оценки анатомии и расположения корней. Однако, с академической точки зрения перед началом манипуляции всегда следует делать рентгеновский снимок.
- В случае удаления второго и третьего верхнего моляра, если два корня расположены очень близко или срослись, их можно отделить только от небного корня и удалить вместе.
- При удалении нижних зубов, если один из корней сломан, начинайте удаление с более легкого участка, затем используйте поперечную балку и элеватор Винтера для удаления оставшегося участка, при необходимости удаляя кость.
- При использовании хирургического бора всегда следует проявлять осторожность в отношении мягких тканей.
- Если вы не уверены, что разделение получилось, поверните элеватор внутри желобка, чтобы сломать оставшуюся структуру зуба.
- После разделения корней максимально задействуйте элеватор. Незначительные усилия, как правило, приводят к перелому пришеечной части и значительно затрудняют его извлечение.
- Во время разделения корней проникайте как можно глубже, чтобы удалить внутреннюю кость и создать пространство для «расшатывания». Если только сохранение кости не требуется в местах, предназначенных для имплантации.
Повреждение нижнего альвеолярного нерва или верхнечелюстной пазухи крайне маловероятно, поэтому помните, что это отделение корня не является осложнением. Это контролируемая стратегия, которая делает экстракцию более безопасной, простой и гораздо более предсказуемой.